[医院授权委托书范本]医院授权委托书样本

【www.jmzhongda.cn--医院工作总结】

  【医院授权委托书样本】

  兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

  确实无法亲自办理病历资料申请,特委托: 代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

  以供----之用。

  此 致 医院

  委托人: (签章)身份证号:

  户籍地:

  受委托人: 身份证号:

  户籍地:

  电 话:(1) (2)

  年 月 日

  委托人证件影印本 受托人证件影印本

  【医院授权委托书样本】

  患者姓名:xxx;性别:x;年龄:x;病历号:xxxxx

  委托人(患者本人): 性别 年龄

  有效证件号码: 住址:

  受托人: 性别 年龄 联系电话:

  有效证件号码: 住址:

  与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名: (手印) 年 月 日

  受托人签名: (手印) 年 月 日

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法定代表人授权委托书样本 交通事故授权委托书样本
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